guérir d'un traumatisme - objectif ivresse cérébrale
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guérir d'un traumatisme
Glenn, 42 ans, a un accident ayant entraîné un traumatisme crânien grave et un coma de 17 jours. Dans ce livre il explique comment il s’en est sorti mentalement, grâce à des actions et des phrases clés, tant pour sa mémoire que pour passer au-dessus des peurs, angoisses et autres problèmes mentaux qui surviennent suite à un tel accident. Un an et demi après cet événement et après moult mésaventures dues au hasard, il s’est renforcé, il va même mieux qu’avant car ces méthodes ont fonctionné avec brio ! Cela lui a même donné la force d’écrire ce premier livre.
Glenn Collignon est né en 1978 au Luxembourg de parents belges. Il a fait des études d'informatique et d'électronique. Il vit actuellement en France.
également disponibles en version e-book kindle à l'achat ou avec l'abonnement
disponible en Anglais, néérlandais et espagnol
Contacter l'auteur: glenn@post-trauma.fr
1TRAUMATISME CRÂNIEN : GRAVITÉ, SURVEILLANCE ET CONSEILS
Points essentiels
■ Le traumatisme crânien est une pathologie fréquente dans les services d’urgence.
■ L’échelle de Glasgow (GCS) permet l’évaluation et la classification des trau-
matismes crâniens selon l’état de conscience et la profondeur du coma.
■ Les mécanismes lésionnels et les éléments anamnestiques sont des facteurs
prédictifs permettant de juger de la gravité d’un traumatisme crânien.
■ L’imagerie médicale est indiquée même lors d’un traumatisme crânien mineur,
sous certaines conditions.
■ La gestion des agressions cérébrales secondaires d’origines systémiques
(ACSOS) doit être une priorité dans la prise en charge pré-hospitalière et au
niveau des urgences.
■ La pression de perfusion cérébrale (PPC) est égale à la Pression Artérielle
Moyenne (PAM) moins la Pression Intracrânienne (PIC).
■ Les soins et les surveillances d’un patient traumatisé crânien doivent s’inscrire
dans une réflexion systématique et dans le but de diminuer l’impact des
ACSOS.
■ Une approche éducative et préventive réduit les risques de complications
secondaires.
Chapitre 103
Traumatisme crânien :
gravité, surveillance et conseils
A. FIORENTINO
Correspondance : A. Fiorentino, rue de la Prulay 52 – 1217 Meyrin – Suisse.
Tél. : 0041/787592236. E-mail: assunta.fiorentino@chuv.ch2 ■ TRAUMATISME AUX URGENCES
1. Introduction
Le traumatisme crânien (TC) est une pathologie fréquemment rencontrée aux
urgences, rien qu’aux États-Unis, le nombre d’admissions dans les services de
premiers recours, est de 1,365 millions par an dont 80 % sont traités dans les
services d’urgences (1). Le nombre de décès liés aux traumatismes crâniens est de
52 000 morts/an, le TC est un facteur qui contribue à un tiers de tous les décès
accidentels, aux États-Unis (1). En Europe, l’incidence annuelle des TC est estimée
à 235/100 000 habitants (2). Les causes majeures de traumatismes crâniens sont
les chutes (52,5 %) les Accidents de la Voie Publique (AVP) (26,3 %) et les
agressions (14,2 %) (3). Les populations victimes d’un TC sont majoritairement
des hommes et on retrouve des pics d’incidence chez les jeunes enfants < 5 ans,
chez les jeunes adultes (15-25 ans) et les personnes âgées (> 75 ans) (2). Les coûts
de la santé pour les traumatismes crâniens, en Europe, ont été estimés à
33 billions d’euros, par an (4). Au vu des chiffres énoncés précédemment, il me
semble opportun de positionner la prise en charge du traumatisme crânien
comme une priorité au sein des services d’urgences. Le traumatisme crânien doit
s’inscrire dans une prise en charge systématique et rigoureuse afin de détecter et
de réduire les complications neurologiques liés à cette pathologie.
2. Classification
L’évaluation des traumatismes crâniens est une des premières étapes afin de
mesurer la gravité et le risque de complications secondaires, pour ce faire nous
allons nous appuyer sur différentes échelles.
2.1. Le score de Glasgow
L’échelle de Glasgow (GCS) a été développée par Teasdale and Jennett en 1974,
afin de permettre l’évaluation et la classification des traumatismes crâniens selon
l’état de conscience et la profondeur du coma (5). Celle-ci est divisée en trois
parties, la réponse motrice, verbale et oculaire. Après addition de chaque item, le
score maximal est de 15 et le minimum est de 3. Il est recommandé d’évaluer la
réponse motrice après une stimulation douloureuse par un pincement axillaire
antérieur ou bien un appui sur le lit unguéal à l’aide d’un stylo. En cas d’asymétrie
motrice, la meilleure réponse doit être considérée pour la notation. Enfin, la
cotation de la réponse oculaire lors de présence d’un œdème périorbitaire
bilatérale doit être de 1 (6).
Selon l’échelle de Glasgow, nous pouvons classer le traumatisme crânien en trois
niveaux :
– mineur si GCS ≥ 13 ;
– modéré si GCS entre 9 et 12 ;
– sévère si GCS ≤ ou égale à 8.3TRAUMATISME CRÂNIEN : GRAVITÉ, SURVEILLANCE ET CONSEILS
L’examen des pupilles comprend la taille, la réactivité et la symétrie.
Une mydriase aréactive doit faire penser à une compression du IIIe nerf crânien lors
d’un engagement cérébral temporal. Néamoins, il faut exclure d’autres causes
métaboliques (alcool, douleur, médicamenteuse, stress) ou traumatiques
(traumatisme oculaire direct, atteinte du nerf optique, etc.). La présence d’une
asymétrie pupillaire ou d’un myosis aréactif peut être le témoin d’une atteinte du
tronc cérébral (7).
Le taux de mortalité résultant de l’évaluation de l’échelle de Glasgow dans la prise
en charge initiale est de 80 % pour un GCS à 3 et inférieur à 10 % pour un GCS
entre 7-13 (8). Les traumatismes crâniens sont répartis à 70 % pour les
traumatismes crâniens mineurs, 10 % pour les TC modérés et 10 % pour les TC
sévères (9).
2.2. Classification de Masters
La classification de Masters définit le risque de complications intracrâniennes
et détermine la nécessité ou non de réaliser un examen radiologique
complémentaire. Elle se base sur une étude prospective effectuée en 1987, qui a
démontré que les patients du groupe 1 (TC avec GCS 15, sans PC et examen
neurologique normal), ne présentent aucune complication intracrânienne.
À l’inverse les groupes 2 (TC avec GCS 15 associé à une PC et/ou une amnésie
circonstancielle) et 3 (GCS inférieur à 13 et/ou égale à 13 et examen neurologique
anormal), comprennent respectivement 4 % et 29 % de patients avec des lésions
intracrâniennes. Cette étude a permis de démontrer qu’un patient souffrant d’un
TC sans perte de connaissance, avec un GCS à 15 et un examen neurologique
normal ne nécessitait pas d’examens complémentaires. Un retour à domicile était
envisagé avec une surveillance par un tiers et associé à un protocole de sortie (7).
Figure 1 – Échelle de Glasgow4 ■ TRAUMATISME AUX URGENCES
3. Critères de gravité
3.1. Mécanisme lésionnel
Il existe différents mécanismes provoquant des lésions primaires lors d’un
traumatisme crânien.
– Le choc direct : la boîte crânienne touche une zone d’impact créant ainsi
une lésion avec, en fonction de la violence du choc : une plaie du cuir chevelu, une
fracture du crâne, une embarrure, une plaie crânio-cérébrale et une contusion
cérébrale. Il peut en résulter aussi des lésions de type contre-coup du côté opposé
à la zone d’impact, liés à la transmission de l’onde de choc.
– Phénomène d’accélération-décélération : le cerveau se déplace à l’intérieur de
la boîte crânienne sans être forcément lié à un choc direct. Dans une accélération-
décélération linéaire par choc frontal, la lésion sera une contusion frontale et une
lésion de contrecoup occipitale. Dans une accélération-décélération angulaire, des
lésions de cisaillement de la substance blanche apparaîtront (lésions axonales
diffuses) localisées préférentiellement aux zones de fixation du cerveau :
mésencéphale, corps calleux, tronc cérébral et responsables d’un coma d’emblée.
3.2. Élément anamnestique
En plus des mécanismes lésionnels, il existe d’autres facteurs à rechercher pour
déterminer les critères de gravités, ceux-ci sont des facteurs liés aux circonstances
Figure 2 – Classification de Masters5TRAUMATISME CRÂNIEN : GRAVITÉ, SURVEILLANCE ET CONSEILS
du traumatisme et à la cinétique, ils sont associés à des éléments cliniques et
anamnestiques. Lors d’un TC surtout grave, la présence d’autres traumatismes
doit être recherchée, tels que les fractures des extrémités (70 %), pour les
traumatismes thoraciques (35 %), les traumatismes abdominaux (20 %) et dans
les traumatismes du rachis (8 %) (7). L’interrogatoire du patient et la recherche
systématique de l’ensemble des éléments cités permettent de déterminer la
gravité du TC.
3.3. Imagerie médicale
Le bilan radiologique est une étape importante dans la prise en charge d’un
patient souffrant d’un TC surtout grave ou modéré. Cependant, différentes
études se sont interrogées sur la pertinence d’effectuer un scanner cérébral pour
les traumatismes crâniens de type mineurs. Deux d’entre elles, sont aujourd’hui
devenues des références en matière de recommandations internationales pour les
indications d’un scanner en urgence. Selon Haydel et al., si le patient présente un
de ces sept critères : des céphalées, des vomissements, un âge > 60 ans, une
intoxication à l’alcool ou à des stupéfiants, des troubles de la mémoire à court
terme, une lésion traumatique au-dessus des clavicules ou bien des convulsions ;
il requiert un scanner cérébral natif.
L’étude de Haydel et al. a démontré une sensibilité de 100 % lors de la présence
de ces sept critères et une valeur prédictive négative de 100 % lorsque ces mêmes
critères sont absents ; pour l’identification des patients nécessitant un scanner
cérébral lors d’un TC mineur (10).
Figure 3 – Critère de gravité6 ■ TRAUMATISME AUX URGENCES
Une autre étude de Stiell et al. publiée en 2001, a démontré une sensibilité de
100 %, lorsque un patient présente un TC mineur avec un des cinq critères de
haut risque. Il nécessitera probablement une intervention neurochirurgicale et
aussi un scanner. Cependant, les patient qui présentent l’un ou l’autre des critères
du risque modéré, peuvent avoir une lésion possible identifiable au scanner mais
ne nécessiteront pas une intervention neurochirugicale. Les critères d’inclusion des
patients dans l’étude sont des traumatismes crâniens avec perte de connaissance
ou amnésie ou désorientation en présence d’un témoin ; un glasgow initial à 13
ou plus déterminé par un urgentiste et un traumatisme crânien de moins de
24 h (11). Voici le tableau qui est associé à l’étude de Stiell et qui définit les
critères pour la réalisation d’un scanner chez les patients atteint d’un TC mineur.
4. Physiopathologie
4.1. Le mécanisme de la régulation de la pression de perfusion cérébrale
(PPC) et de la pression intracrânienne (PIC)
Lors d’un traumatisme crânien, le cerveau va être endommagé et les mécanismes
d’auto-régulation de la pression intracrânienne et de la pression de perfusion
cérébrale vont s’en trouver déstabilisés. En temps normal, la PIC dépend du
volume des tissus cérébraux, du volume sanguin et du liquide céphalo-rachidien,
elle se situe entre 5 et 15 mmHg, au-delà de 20mmHg, on parlera d’hypertension
intracrânienne (HTIC). L’HTIC est délétère car elle réduit le débit sanguin cérébral
et provoque une ischémie cérébrale détruisant les cellules. La pression de
perfusion cérébrale (PPC) est d’environ 80 mmHg, elle est calculée ainsi :
PPC= Pression Artérielle Moyenne – Pression Intracrânienne
La PPC peut être monitorée par différents dispositifs : le doppler transcrânien
mesure de façon non invasive la vitesse des globules rouges dans les gros troncs
Figure 4 – Canadian CT rule pour les traumatismes crâniens mineurs7TRAUMATISME CRÂNIEN : GRAVITÉ, SURVEILLANCE ET CONSEILS
artériels cérébraux. Cette mesure peut aussi s’obtenir par la mise en place d’un
capteur de PIC qui est installé dans la boîte crânienne du patient au niveau des
ventricules. La mesure doit être le plus précoce possible et systématique lorsque le
glasgow est < ou =8 et le CT anormal (hématome, contusions, œdèmes,
effacement des citernes de la base). La surveillance de la PPC est importante car
la diminution de la pression de perfusion cérébrale au-dessous de 50 mmHg,
entraîne des dommages neurologiques irréversibles.
Lors d’un TC sévère, il peut apparaître un phénomène physiologique appelé la
réaction de Cushing. Dans la triade de Cushing, il apparaît trois signes cliniques :
La bradycardie, l’hypertension artérielle et une bradypnée. Ils sont les signes qui
précèdent une hernie du tronc cérébral et une occlusion du débit sanguin
cérébral. C’est une urgence neurochirurgicale qui demande une évacuation de
l’hématome qui comprime le cerveau.
4.2. Agressions Cérébrales Secondaire d’Origines Systémiques (ACSOS)
La gestion des ACSOS doit être une priorité dans la prise en charge pré-
hospitalière et tout au long de la prise en charge à l’hôpital. Les ACSOS sont
déterminants dans le pronostic de survie du patient et l’apparition d’une ischémie
cérébrale ; ils favorisent l’augmentation du volume cérébral donc celui de
l’hypertension intracrânienne (HTIC) et/ou l’augmentation du métabolisme
cérébral. Quant aux lésions primaires tels que les hématomes extra-duraux, épi-
duraux ou sous arachnoïdiens et elles sont des urgences neuro-chirugicales et
nécessitent un plateau technique spécialisé en neurochirurgie. Les mécanismes
physiopathologiques et les ACSOS sont décrits dans le schéma suivant qui montre
le processus menant à l’ischémie cérébrale.
Figure 5 – Mécanismes physiopathologiques conduisant à l’ischémie cérébrale HTIC:
Hypertension intracrânienne8 ■ TRAUMATISME AUX URGENCES
5. La prise en charge infirmière d’un traumatisé crânien
5.1. Rôle de l’Infirmière d’Accueil et d’Orientation (IAO)
Lors de la prise en charge en zone d’accueil, d’un patient présentant un TC, l’IAO
se doit de compléter son anamnèse de départ avec des éléments basés sur
des données cliniques objectives et subjectives. Avec l’ensemble des éléments
recueillis, l’infirmière d’accueil et d’orientation pourra attribuer un degré
d’urgence au patient présentant un TC. Voici les critères d’orientation du patient,
selon l’échelle canadienne de triage & de gravité pour les départements
d’urgence (12). Les délais sont définis en fonction de l’urgence vitale et de l’état
clinique du patient, cependant une évaluation médicale est conseillée pour
chaque patient se présentant aux urgences, en zone de tri. Voici un tableau
récapitulatif des données à rechercher, lors de l’anamnèse du patient, avec le délai
pour une évaluation médicale.
5.2. En zone de soins des urgences
Lors de l’installation d’un patient présentant un TC mineur ou modéré, l’infirmière
urgentiste doit compléter l’examen d’entrée par la mesure des paramètres vitaux,
une évaluation neurologique du patient à l’aide de l’échelle de GCS, l’examen
pupillaire, l’évaluation de la douleur, la pose d’une voie veineuse, le prélèvement
d’un bilan sanguin (formule sanguine, électrolytes, recherche d’alcoolémie, crase,
groupe) et par la mise en place d’un soluté de NaCl 0,9 %. Le buste du patient
sera installé en position proclive à 30° en maintenant, si présence d’un collier
cervical, l’axe tête-cou-tronc. Jusqu’à preuve du contraire tout TC inclut une lésion
cervicale possible. Si présence d’une plaie du scalp, il faudra effectuer une suture
et un rappel de la vaccination antitétanique. La surveillance neurologique du
patient doit être poursuivie jusqu’à l’obtention d’un CT. Le National Institute for
Health and Clinical Excellence recommande de surveiller le patient à intervalle
Figure 6 – Échelle Canadienne de Triage & de Gravité9TRAUMATISME CRÂNIEN : GRAVITÉ, SURVEILLANCE ET CONSEILS
régulier, toutes les 30 mn pendant 2 heures, puis par heure pendant 4 heures et
ensuite toutes les 2 heures jusqu’à la sortie du patient. Si détérioration de l’état
neurologique du patient, recommencer les surveillances aux 30 mn. À chaque
surveillance, la recherche de signes de gravité doit être systématique et notifiée
dans le dossier infirmier. La douleur doit être soulagée car celle-ci peut augmenter
l’HTIC et si nécessaire une sonde vésicale doit être posée, si le patient présente une
symptomatologie de globe vésical et ainsi permettre de diminuer l’agitation (13).
5.3. En salle de déchoquage
5.3.1. Sur un plan hémodynamique
La correction de l’hypotension fait partie des standards de la réanimation neuro-
chirurgicale, l’hypotension est décrite comme une pression artérielle systolique
< 90 mmHg. Il est primordial de corriger toute hypotension car elle accroît
les risques de lésions secondaires et augmente la mortalité si elle est associée à
une hypoxie jusqu’à 75 % (14) , pour éviter cela, il faut maintenir une PAM entre
80-90 mmHg (14, 15). La première cause d’hypotension est l’hypovolémie, la
correction de celle-ci passe par un remplissage vasculaire avec :
– des cristalloïdes, les solutés glucosés sont proscrits car ils favorisent l’apparition
d’œdème cérébral et l’augmentation de la glycémie ;
– le Ringer-Lactate quant à lui est à utiliser avec prudence car ce soluté entraîne
une hyponatrémie et peut occasionner un œdème cérébral (16).
L’utilisation de macro molécules est possible jusqu’à 24 heures. Il est important de
comprimer et de contenir les plaies hémorragiques surtout celles du scalp car elles
sont fortement hémorragiques. La correction de l’anémie est primordiale dans le
maintien du transport en oxygène au niveau cérébral, c’est pour cela qu’il est
recommandé de maintenir un niveau d’hémoglobine supérieur à 8 g/dl et
supérieur à 10 g/dl si la pression intracrânienne est instable (15). L’utilisation de
catécholamines est recommandée si les moyens de remplissage vasculaire sont
insuffisants, aucune étude ne montre le bénéfice d’une catécholamine par rapport
à une autre, le choix de celle-ci reste une décision du réanimateur (14). Le rôle
infirmier est celui du monitorage du patient, de surveiller les accès vasculaires, de
prélever un bilan complet avec groupe sanguin, de préparer les médicaments et
les remplissages, surveiller les équipements du patient.
5.3.2. Sur un plan ventilatoire
Le patient qui présente un GSC inférieur ou égale à 8, nécessite une intubation
avec une induction à séquence rapide, afin de maintenir une ventilation adéquate.
À ce stade, la surveillance de la fraction expirée de CO2 est obligatoire car il est
recommandé d’assurer une normo-capnie entre 30-35 mmHg. Il est demandé de
surveiller les paramètres ventilatoires, à travers les résultats de la gazométrie
artérielle. L’utilisation de l’hyperventilation est indiquée en cas HTIC rebelle, en
attendant un autre traitement. La SaO 2 doit être maintenue à des valeurs
Points essentiels
■ Le traumatisme crânien est une pathologie fréquente dans les services d’urgence.
■ L’échelle de Glasgow (GCS) permet l’évaluation et la classification des trau-
matismes crâniens selon l’état de conscience et la profondeur du coma.
■ Les mécanismes lésionnels et les éléments anamnestiques sont des facteurs
prédictifs permettant de juger de la gravité d’un traumatisme crânien.
■ L’imagerie médicale est indiquée même lors d’un traumatisme crânien mineur,
sous certaines conditions.
■ La gestion des agressions cérébrales secondaires d’origines systémiques
(ACSOS) doit être une priorité dans la prise en charge pré-hospitalière et au
niveau des urgences.
■ La pression de perfusion cérébrale (PPC) est égale à la Pression Artérielle
Moyenne (PAM) moins la Pression Intracrânienne (PIC).
■ Les soins et les surveillances d’un patient traumatisé crânien doivent s’inscrire
dans une réflexion systématique et dans le but de diminuer l’impact des
ACSOS.
■ Une approche éducative et préventive réduit les risques de complications
secondaires.
Chapitre 103
Traumatisme crânien :
gravité, surveillance et conseils
A. FIORENTINO
Correspondance : A. Fiorentino, rue de la Prulay 52 – 1217 Meyrin – Suisse.
Tél. : 0041/787592236. E-mail: assunta.fiorentino@chuv.ch2 ■ TRAUMATISME AUX URGENCES
1. Introduction
Le traumatisme crânien (TC) est une pathologie fréquemment rencontrée aux
urgences, rien qu’aux États-Unis, le nombre d’admissions dans les services de
premiers recours, est de 1,365 millions par an dont 80 % sont traités dans les
services d’urgences (1). Le nombre de décès liés aux traumatismes crâniens est de
52 000 morts/an, le TC est un facteur qui contribue à un tiers de tous les décès
accidentels, aux États-Unis (1). En Europe, l’incidence annuelle des TC est estimée
à 235/100 000 habitants (2). Les causes majeures de traumatismes crâniens sont
les chutes (52,5 %) les Accidents de la Voie Publique (AVP) (26,3 %) et les
agressions (14,2 %) (3). Les populations victimes d’un TC sont majoritairement
des hommes et on retrouve des pics d’incidence chez les jeunes enfants < 5 ans,
chez les jeunes adultes (15-25 ans) et les personnes âgées (> 75 ans) (2). Les coûts
de la santé pour les traumatismes crâniens, en Europe, ont été estimés à
33 billions d’euros, par an (4). Au vu des chiffres énoncés précédemment, il me
semble opportun de positionner la prise en charge du traumatisme crânien
comme une priorité au sein des services d’urgences. Le traumatisme crânien doit
s’inscrire dans une prise en charge systématique et rigoureuse afin de détecter et
de réduire les complications neurologiques liés à cette pathologie.
2. Classification
L’évaluation des traumatismes crâniens est une des premières étapes afin de
mesurer la gravité et le risque de complications secondaires, pour ce faire nous
allons nous appuyer sur différentes échelles.
2.1. Le score de Glasgow
L’échelle de Glasgow (GCS) a été développée par Teasdale and Jennett en 1974,
afin de permettre l’évaluation et la classification des traumatismes crâniens selon
l’état de conscience et la profondeur du coma (5). Celle-ci est divisée en trois
parties, la réponse motrice, verbale et oculaire. Après addition de chaque item, le
score maximal est de 15 et le minimum est de 3. Il est recommandé d’évaluer la
réponse motrice après une stimulation douloureuse par un pincement axillaire
antérieur ou bien un appui sur le lit unguéal à l’aide d’un stylo. En cas d’asymétrie
motrice, la meilleure réponse doit être considérée pour la notation. Enfin, la
cotation de la réponse oculaire lors de présence d’un œdème périorbitaire
bilatérale doit être de 1 (6).
Selon l’échelle de Glasgow, nous pouvons classer le traumatisme crânien en trois
niveaux :
– mineur si GCS ≥ 13 ;
– modéré si GCS entre 9 et 12 ;
– sévère si GCS ≤ ou égale à 8.3TRAUMATISME CRÂNIEN : GRAVITÉ, SURVEILLANCE ET CONSEILS
L’examen des pupilles comprend la taille, la réactivité et la symétrie.
Une mydriase aréactive doit faire penser à une compression du IIIe nerf crânien lors
d’un engagement cérébral temporal. Néamoins, il faut exclure d’autres causes
métaboliques (alcool, douleur, médicamenteuse, stress) ou traumatiques
(traumatisme oculaire direct, atteinte du nerf optique, etc.). La présence d’une
asymétrie pupillaire ou d’un myosis aréactif peut être le témoin d’une atteinte du
tronc cérébral (7).
Le taux de mortalité résultant de l’évaluation de l’échelle de Glasgow dans la prise
en charge initiale est de 80 % pour un GCS à 3 et inférieur à 10 % pour un GCS
entre 7-13 (8). Les traumatismes crâniens sont répartis à 70 % pour les
traumatismes crâniens mineurs, 10 % pour les TC modérés et 10 % pour les TC
sévères (9).
2.2. Classification de Masters
La classification de Masters définit le risque de complications intracrâniennes
et détermine la nécessité ou non de réaliser un examen radiologique
complémentaire. Elle se base sur une étude prospective effectuée en 1987, qui a
démontré que les patients du groupe 1 (TC avec GCS 15, sans PC et examen
neurologique normal), ne présentent aucune complication intracrânienne.
À l’inverse les groupes 2 (TC avec GCS 15 associé à une PC et/ou une amnésie
circonstancielle) et 3 (GCS inférieur à 13 et/ou égale à 13 et examen neurologique
anormal), comprennent respectivement 4 % et 29 % de patients avec des lésions
intracrâniennes. Cette étude a permis de démontrer qu’un patient souffrant d’un
TC sans perte de connaissance, avec un GCS à 15 et un examen neurologique
normal ne nécessitait pas d’examens complémentaires. Un retour à domicile était
envisagé avec une surveillance par un tiers et associé à un protocole de sortie (7).
Figure 1 – Échelle de Glasgow4 ■ TRAUMATISME AUX URGENCES
3. Critères de gravité
3.1. Mécanisme lésionnel
Il existe différents mécanismes provoquant des lésions primaires lors d’un
traumatisme crânien.
– Le choc direct : la boîte crânienne touche une zone d’impact créant ainsi
une lésion avec, en fonction de la violence du choc : une plaie du cuir chevelu, une
fracture du crâne, une embarrure, une plaie crânio-cérébrale et une contusion
cérébrale. Il peut en résulter aussi des lésions de type contre-coup du côté opposé
à la zone d’impact, liés à la transmission de l’onde de choc.
– Phénomène d’accélération-décélération : le cerveau se déplace à l’intérieur de
la boîte crânienne sans être forcément lié à un choc direct. Dans une accélération-
décélération linéaire par choc frontal, la lésion sera une contusion frontale et une
lésion de contrecoup occipitale. Dans une accélération-décélération angulaire, des
lésions de cisaillement de la substance blanche apparaîtront (lésions axonales
diffuses) localisées préférentiellement aux zones de fixation du cerveau :
mésencéphale, corps calleux, tronc cérébral et responsables d’un coma d’emblée.
3.2. Élément anamnestique
En plus des mécanismes lésionnels, il existe d’autres facteurs à rechercher pour
déterminer les critères de gravités, ceux-ci sont des facteurs liés aux circonstances
Figure 2 – Classification de Masters5TRAUMATISME CRÂNIEN : GRAVITÉ, SURVEILLANCE ET CONSEILS
du traumatisme et à la cinétique, ils sont associés à des éléments cliniques et
anamnestiques. Lors d’un TC surtout grave, la présence d’autres traumatismes
doit être recherchée, tels que les fractures des extrémités (70 %), pour les
traumatismes thoraciques (35 %), les traumatismes abdominaux (20 %) et dans
les traumatismes du rachis (8 %) (7). L’interrogatoire du patient et la recherche
systématique de l’ensemble des éléments cités permettent de déterminer la
gravité du TC.
3.3. Imagerie médicale
Le bilan radiologique est une étape importante dans la prise en charge d’un
patient souffrant d’un TC surtout grave ou modéré. Cependant, différentes
études se sont interrogées sur la pertinence d’effectuer un scanner cérébral pour
les traumatismes crâniens de type mineurs. Deux d’entre elles, sont aujourd’hui
devenues des références en matière de recommandations internationales pour les
indications d’un scanner en urgence. Selon Haydel et al., si le patient présente un
de ces sept critères : des céphalées, des vomissements, un âge > 60 ans, une
intoxication à l’alcool ou à des stupéfiants, des troubles de la mémoire à court
terme, une lésion traumatique au-dessus des clavicules ou bien des convulsions ;
il requiert un scanner cérébral natif.
L’étude de Haydel et al. a démontré une sensibilité de 100 % lors de la présence
de ces sept critères et une valeur prédictive négative de 100 % lorsque ces mêmes
critères sont absents ; pour l’identification des patients nécessitant un scanner
cérébral lors d’un TC mineur (10).
Figure 3 – Critère de gravité6 ■ TRAUMATISME AUX URGENCES
Une autre étude de Stiell et al. publiée en 2001, a démontré une sensibilité de
100 %, lorsque un patient présente un TC mineur avec un des cinq critères de
haut risque. Il nécessitera probablement une intervention neurochirurgicale et
aussi un scanner. Cependant, les patient qui présentent l’un ou l’autre des critères
du risque modéré, peuvent avoir une lésion possible identifiable au scanner mais
ne nécessiteront pas une intervention neurochirugicale. Les critères d’inclusion des
patients dans l’étude sont des traumatismes crâniens avec perte de connaissance
ou amnésie ou désorientation en présence d’un témoin ; un glasgow initial à 13
ou plus déterminé par un urgentiste et un traumatisme crânien de moins de
24 h (11). Voici le tableau qui est associé à l’étude de Stiell et qui définit les
critères pour la réalisation d’un scanner chez les patients atteint d’un TC mineur.
4. Physiopathologie
4.1. Le mécanisme de la régulation de la pression de perfusion cérébrale
(PPC) et de la pression intracrânienne (PIC)
Lors d’un traumatisme crânien, le cerveau va être endommagé et les mécanismes
d’auto-régulation de la pression intracrânienne et de la pression de perfusion
cérébrale vont s’en trouver déstabilisés. En temps normal, la PIC dépend du
volume des tissus cérébraux, du volume sanguin et du liquide céphalo-rachidien,
elle se situe entre 5 et 15 mmHg, au-delà de 20mmHg, on parlera d’hypertension
intracrânienne (HTIC). L’HTIC est délétère car elle réduit le débit sanguin cérébral
et provoque une ischémie cérébrale détruisant les cellules. La pression de
perfusion cérébrale (PPC) est d’environ 80 mmHg, elle est calculée ainsi :
PPC= Pression Artérielle Moyenne – Pression Intracrânienne
La PPC peut être monitorée par différents dispositifs : le doppler transcrânien
mesure de façon non invasive la vitesse des globules rouges dans les gros troncs
Figure 4 – Canadian CT rule pour les traumatismes crâniens mineurs7TRAUMATISME CRÂNIEN : GRAVITÉ, SURVEILLANCE ET CONSEILS
artériels cérébraux. Cette mesure peut aussi s’obtenir par la mise en place d’un
capteur de PIC qui est installé dans la boîte crânienne du patient au niveau des
ventricules. La mesure doit être le plus précoce possible et systématique lorsque le
glasgow est < ou =8 et le CT anormal (hématome, contusions, œdèmes,
effacement des citernes de la base). La surveillance de la PPC est importante car
la diminution de la pression de perfusion cérébrale au-dessous de 50 mmHg,
entraîne des dommages neurologiques irréversibles.
Lors d’un TC sévère, il peut apparaître un phénomène physiologique appelé la
réaction de Cushing. Dans la triade de Cushing, il apparaît trois signes cliniques :
La bradycardie, l’hypertension artérielle et une bradypnée. Ils sont les signes qui
précèdent une hernie du tronc cérébral et une occlusion du débit sanguin
cérébral. C’est une urgence neurochirurgicale qui demande une évacuation de
l’hématome qui comprime le cerveau.
4.2. Agressions Cérébrales Secondaire d’Origines Systémiques (ACSOS)
La gestion des ACSOS doit être une priorité dans la prise en charge pré-
hospitalière et tout au long de la prise en charge à l’hôpital. Les ACSOS sont
déterminants dans le pronostic de survie du patient et l’apparition d’une ischémie
cérébrale ; ils favorisent l’augmentation du volume cérébral donc celui de
l’hypertension intracrânienne (HTIC) et/ou l’augmentation du métabolisme
cérébral. Quant aux lésions primaires tels que les hématomes extra-duraux, épi-
duraux ou sous arachnoïdiens et elles sont des urgences neuro-chirugicales et
nécessitent un plateau technique spécialisé en neurochirurgie. Les mécanismes
physiopathologiques et les ACSOS sont décrits dans le schéma suivant qui montre
le processus menant à l’ischémie cérébrale.
Figure 5 – Mécanismes physiopathologiques conduisant à l’ischémie cérébrale HTIC:
Hypertension intracrânienne8 ■ TRAUMATISME AUX URGENCES
5. La prise en charge infirmière d’un traumatisé crânien
5.1. Rôle de l’Infirmière d’Accueil et d’Orientation (IAO)
Lors de la prise en charge en zone d’accueil, d’un patient présentant un TC, l’IAO
se doit de compléter son anamnèse de départ avec des éléments basés sur
des données cliniques objectives et subjectives. Avec l’ensemble des éléments
recueillis, l’infirmière d’accueil et d’orientation pourra attribuer un degré
d’urgence au patient présentant un TC. Voici les critères d’orientation du patient,
selon l’échelle canadienne de triage & de gravité pour les départements
d’urgence (12). Les délais sont définis en fonction de l’urgence vitale et de l’état
clinique du patient, cependant une évaluation médicale est conseillée pour
chaque patient se présentant aux urgences, en zone de tri. Voici un tableau
récapitulatif des données à rechercher, lors de l’anamnèse du patient, avec le délai
pour une évaluation médicale.
5.2. En zone de soins des urgences
Lors de l’installation d’un patient présentant un TC mineur ou modéré, l’infirmière
urgentiste doit compléter l’examen d’entrée par la mesure des paramètres vitaux,
une évaluation neurologique du patient à l’aide de l’échelle de GCS, l’examen
pupillaire, l’évaluation de la douleur, la pose d’une voie veineuse, le prélèvement
d’un bilan sanguin (formule sanguine, électrolytes, recherche d’alcoolémie, crase,
groupe) et par la mise en place d’un soluté de NaCl 0,9 %. Le buste du patient
sera installé en position proclive à 30° en maintenant, si présence d’un collier
cervical, l’axe tête-cou-tronc. Jusqu’à preuve du contraire tout TC inclut une lésion
cervicale possible. Si présence d’une plaie du scalp, il faudra effectuer une suture
et un rappel de la vaccination antitétanique. La surveillance neurologique du
patient doit être poursuivie jusqu’à l’obtention d’un CT. Le National Institute for
Health and Clinical Excellence recommande de surveiller le patient à intervalle
Figure 6 – Échelle Canadienne de Triage & de Gravité9TRAUMATISME CRÂNIEN : GRAVITÉ, SURVEILLANCE ET CONSEILS
régulier, toutes les 30 mn pendant 2 heures, puis par heure pendant 4 heures et
ensuite toutes les 2 heures jusqu’à la sortie du patient. Si détérioration de l’état
neurologique du patient, recommencer les surveillances aux 30 mn. À chaque
surveillance, la recherche de signes de gravité doit être systématique et notifiée
dans le dossier infirmier. La douleur doit être soulagée car celle-ci peut augmenter
l’HTIC et si nécessaire une sonde vésicale doit être posée, si le patient présente une
symptomatologie de globe vésical et ainsi permettre de diminuer l’agitation (13).
5.3. En salle de déchoquage
5.3.1. Sur un plan hémodynamique
La correction de l’hypotension fait partie des standards de la réanimation neuro-
chirurgicale, l’hypotension est décrite comme une pression artérielle systolique
< 90 mmHg. Il est primordial de corriger toute hypotension car elle accroît
les risques de lésions secondaires et augmente la mortalité si elle est associée à
une hypoxie jusqu’à 75 % (14) , pour éviter cela, il faut maintenir une PAM entre
80-90 mmHg (14, 15). La première cause d’hypotension est l’hypovolémie, la
correction de celle-ci passe par un remplissage vasculaire avec :
– des cristalloïdes, les solutés glucosés sont proscrits car ils favorisent l’apparition
d’œdème cérébral et l’augmentation de la glycémie ;
– le Ringer-Lactate quant à lui est à utiliser avec prudence car ce soluté entraîne
une hyponatrémie et peut occasionner un œdème cérébral (16).
L’utilisation de macro molécules est possible jusqu’à 24 heures. Il est important de
comprimer et de contenir les plaies hémorragiques surtout celles du scalp car elles
sont fortement hémorragiques. La correction de l’anémie est primordiale dans le
maintien du transport en oxygène au niveau cérébral, c’est pour cela qu’il est
recommandé de maintenir un niveau d’hémoglobine supérieur à 8 g/dl et
supérieur à 10 g/dl si la pression intracrânienne est instable (15). L’utilisation de
catécholamines est recommandée si les moyens de remplissage vasculaire sont
insuffisants, aucune étude ne montre le bénéfice d’une catécholamine par rapport
à une autre, le choix de celle-ci reste une décision du réanimateur (14). Le rôle
infirmier est celui du monitorage du patient, de surveiller les accès vasculaires, de
prélever un bilan complet avec groupe sanguin, de préparer les médicaments et
les remplissages, surveiller les équipements du patient.
5.3.2. Sur un plan ventilatoire
Le patient qui présente un GSC inférieur ou égale à 8, nécessite une intubation
avec une induction à séquence rapide, afin de maintenir une ventilation adéquate.
À ce stade, la surveillance de la fraction expirée de CO2 est obligatoire car il est
recommandé d’assurer une normo-capnie entre 30-35 mmHg. Il est demandé de
surveiller les paramètres ventilatoires, à travers les résultats de la gazométrie
artérielle. L’utilisation de l’hyperventilation est indiquée en cas HTIC rebelle, en
attendant un autre traitement. La SaO 2 doit être maintenue à des valeurs